חברת הביטוח 'הפול' האשימה אופנוען במרמה והפסידה בביהמש

חברת הביטוח 'הפול' האשימה אופנוען במרמה – ההחלטה התהפכה בביהמש

חברת הביטוח 'הפול' האשימה את האופנוען במרמה. בית המשפט חשב אחרת וחייב אותה ב-3 מיליון שקלים

האם הליכה של שעה ביום, אימון בחדר כושר, ירידה במדרגות ללא עזרת ידיים וסחיבת ציוד שיפוצים מהווה עילה להורדת הנכות בגין פגיעה בתפקוד? מסתבר שלאו דווקא.

כך נקבע בפסק דין מפורט של השופט יוני לבני מבית משפט השלום בראשון לציון, בתביעה שאותה הגיש שיפוצניק כבן 38 נגד 'הפול' חברה לביטוח, שביטחה את אופנועו בביטוח חובה. תביעת השיפוצניק הוגשה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני, ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

התובע מצא את עצמו מעורב בתאונת אופנוע קשה בתחילת שנת 2019. כתוצאה מהתאונה הוא החל סובל מנזקים קשים בברך שכללו קרע ברצועה הצולבת, נזקים ברצועות הצידיות של הברך ופגיעה עצבית סביב הצלקת הניתוחית שנותרה במקום.

לדבריו, הוא סובל מחוסר יציבות בעמידה ובהליכה, חוסר יכולת לבצע עבודות פיזיות, קושי בהליכה ובעמידה ממושכות, וגם קשיים בשינה. בנוסף הוא סובל מכאב בלתי נסבל, שלשם התמודדות עימו, הוא צורך קנאביס בכמויות משמעותיות.

את סכום התביעה נגד 'הפול' העמידו עורכי הדין על כ-2.5 מיליון שקלים, תקרת סמכותו של בית המשפט השלום, תוך הסתמכות על הפסדי השתכרות ניכרים לתובע, כאב וסבל, והוצאות רפואיות מוגברות, הכוללות בעיקר צריכת קנאביס כבדה.

על פי התביעה, על מנת להתמודד עם הכאב העז, נאלץ התובע להשתמש באופיואידים במינונים גבוהים עד כדי סיכון חיים, ומשום כך לא הייתה ברירה בידיו אלא לעבור לאספקה רציפה של קנאביס רפואי – חרף עלותו – לצורך הפחתת הכאבים.

חוות דעת מומחים

השופט לבני מינה שני מומחים מטעם בית המשפט, לקביעת נכותו של התובע: מומחה אורתופדי ומומחה מתחום הכאב.

מומחה האורתופדיה קבע שהתובע סובל מחוסר יציבות משולבת בברך משלל כיוונים, ועל כך העריך את נכותו בשיעור מצטבר של 35% אחוזים. המומחה לכאב, הגדיר את הכאב שממנו סובל השיפוצניק כמשמעותי ביותר והעריך את נכותו בשיעור של 20%, כשמחציתם חופפת לנכות האורתופדית, וחציים נוסף אליה.

לדברי מומחה הכאב, התחזית לשיפור במצב התובע גרועה, בראי משך הזמן הארוך בו נמשכים הסימפטומים, ובשל תגובתו הסובייקטיבית הקשה של התובע לכאבים (קטסטרופוזיציה).

לדבריו המגבלות התפקודיות של התובע כוללת הימנעות ממרחקים של 10 דקות הליכה ללא הפסקת מנוחה על בסיס קבוע; ישיבה לפי הצורך כל 45 דקות כדי להקל על הכאב; הימנעות מריצה והימנעות מעבודה על משטחים חלקים או לא סדירים שיעוררו את תסמיני חוסר יציבות הברך שלו ויעמידהו בסיכון לנפילה.

המומחה מעריך כי מצבו של התובע יוביל בעתיד להחלפת הברך. בנוגע לטיפולים עתידיים ציין המומחה כי אין צורך בטיפולים זולת המשך השימוש בקנאביס רפואי, שעלותו עשויה להיות דינמית.

כמו כן, הוסיף, שהתובע עשוי להיעזר בזריקות סינוויסק 1 לברך בעלות של 1,500 ₪ מדי חצי שנה. לדבריו, הדבר יציע הקלה מסוימת לכאב ועשוי להאריך את משך הזמן עד לצורך בניתוח החלפת ברך.

דין ודברים מול הנתבעת

חברת הביטוח "הפול" לא חלקה על חבות הבסיסית בה היא נושאת לפיצוי התובע כנפגע תאונת דרכים, אך טענה כי נכותו התפקודית נמוכה יותר משקבעו המומחים.

לדברי באי כוחה, רווחיו של התובע לפני התאונה "נופחו" בצורה מלאכותית וחלק מהעסקאות והחשבוניות שהוצאו בגינן נראות מפוברקות. לשם הוכחת הדברים, הגישה חברת 'הפול' חוות דעת חשבונית אותה חיבר מומחה מטעמה.

לדברי 'הפול', השיפוצניק הגיש תיעוד הכנסות גבוה מאוד בשלהי 2018, סמוך לתאונה, והעלתה חשדות לפיהן חברות אחרות, ששכרו את שירותיו, שיתפו עמו פעולה לצורך המרמה.

כמו כן, טענו ב'הפול', כי התובע ניפח במכוון את משכורת העובד שלו, כדי להראות הפסדים בשנת 2019, העוקבת לתאונה, ובנוסף, הוא גם ניפח, לדבריהם, את הוצאות הקנאביס שלו, שעלותן, לפי חברת הביטוח, לא אמורה לעלות על 80 אלף שקלים מעת התאונה ולשארית חייו.

בנוסף שכרה חברת הביטוח חוקרים פרטיים, אשר הפעילו ארבעה מעקבים על התובע, ומהם הסיקה כי תפקודו של התובע גבוה, והנכות שלו משפיעה בצורה מינורית על יכולתו להתפרנס.

בתיעוד החקירה שהוגש לבית המשפט נראה התובע כשהוא צועד ללא מגבלה בולטת (למעט יום אחד שבו הוא נראה צולע מעט), נוהג, מתדלק את רכבו, נושא צינורות, פחי צבע וכלי עבודה, מתכופף וכן יורד במדרגות ללא שהוא אוחז במעקה ותוך שהוא מחזיק שקיות.

בצד האמור, טענה חברת הביטוח, כי מסרטוני המעקב נראה כי נשיאת החפצים הכבדים יותר נעשית בעיקרה על-ידי עובדו השכיר של התובע, ולא על-ידי התובע עצמו.

לדברי באי כוחה של 'הפול' התובע עצמו אישר כי גם לאחר פציעתו הוא מוסיף לרכוב באופנועי שטח, הולך לחדר כושר, כי הוא גלש במזחלת שלג במהלך חופשה בחו"ל, כי הוא נשא את בת דודתו על מנשא (בצוותא עם אחרים) במהלך אירוע חתונתה; וכי לפחות במקרה אחד הוא נהג מאות ק"מ ברכבו.

פסק דין

השופט יוני לבני קבע בפסק דינו, כי אין די בהשערות ובהצגת שוני בין חשבוניות שמוציא עסק כדי להצביע על מרמה.

לדבריו, בדיקה של המסמכים החשבונאיים, ובהם הזמנות עבודה והפקדות בנקאיות אותן ביצע התובע, הראתה כי בפועל הוצאו חשבוניות אמיתיות והתקבלו בגינן כספים בעסקאות "החשודות", מה גם שהעבודות עצמן נעשו לפני התאונה.

השופט לבני ציין כי ככל ש'הפול' מבקשת לבסס טענת מרמה, היה עליה להציג ראיות חזקות ותומכות, בין היתר בגביית עדות מבעלי תפקיד באותן חברות שכלפיהן נטען שיתוף הפעולה במרמה עם התובע. מכיוון שלא הובאו ראיות שכאלה, המסקנה הייתה שהנתבעת לא הרימה את הנטל הנדרש להוכחת מרמה.

כמו כן, קבע השופט כי הטענות לניפוח שכרו של העובד לא נתמכות במציאות, משום שהעובד, חבר משפחה של התובע, החל לעבוד בעסק עוד במהלך שירותו הסדיר, במשרה חלקית, ועל פי זמינותו בלבד, ובשל כך, שכרו כלל לא הועמד למו"מ.

לאחר שהשתחרר, החל התובע לשלם לאותו עובד שכר שעתי גבוה יותר, ובנוסף, בשל התאונה, הפכה עבודת העובד לאינטנסיבית, וכללה את כל המאמצים הפיזיים שהתובע אינו מסוגל לבצע בשל נכותו.

לדברי 'הפול' החוקרים הפרטיים שבדקו את התובע גילו כי הוא מתפקד היטב, לרבות ביצוע אימוני כושר, הליכה יומיומית עם אשתו, והשתתפות באירועים, דבר המערער את טענותיו בדבר נכות חמורה.

כמו כן, ביקשה חברת הביטוח להעיד את המומחים שמינה בית המשפט – תוך בקשה לפסול את חוות דעתם.

בעדותו, טען מומחה הכאב כי נכות תפקודית היא עניין סובייקטיבי, ובהחלט יש בה עליות וירידות. עצם העובדה שאדם מסוגל לבצע פעולות מסוימות אין פירושה היעדר מוגבלות. המומחה הבהיר כי התובע אמנם מנסה לשמור על שגרת חיים, אך הדבר כרוך בכאב ובהשקעת מאמץ ממושך.

לדבריו, הוא טיפל באלפי מטופלים במהלך הקריירה שלו, כולל ספורטאים מקצועניים עם פציעות דומות, המגיעים לתפקוד בעליון בליגות הכי תחרותיות, למשל בהוקי קרח.

עדותו צוטטה בפסק הדין: "בקנדה אני מוסמך כרופא ספורט (…) 80 אחוז של ספורטאים מקצועיים אם הספורט, משכורת מספיק חזק עם פציעה כזה היו חוזרים לשחק הוקי. אתה יודע, ראית פעם הוקי? זה בחורים של 100 קילו פלוס שנכנסים בך ביותר מ-30 קמ"ש.

הכל, יש אנשים שמסתדרים עם כאב יותר, כאב פחות (…) אצל ספורטאים מקצועיים ראיתי פציעות כאלה והם חוזרים לדברים הכי קשים".

לדבריו, עצם הוכחת תפקוד גבוה, לא מפחיתה מקביעת המגבלה התפקודית שנגזרה מתוצאות בדיקתו של התובע.

המומחה לאורתופדיה, שנחשף בדיון עצמו למידע לפיו מצב הסחוס בברכו של התובע הוא ככל הנראה במצב חמור ביותר, טען שבמצב שכזה, אין ספק שהתובע יצטרך לעבור החלפת ברך. חרף כך, הוא עמד על דעתו בנוגע לשיעורי הנכות אותם קבע בחוות הדעת, ולא ביקש לתקנם לחומרה.

במסקנתו דחה השופט לבני טענות 'הפול' להטעיה וניפוח, ואימץ את עמדת המומחים בדבר נכות רפואית מצטברת בשיעור של כ-38 אחוזים, וקבע את שיעור הנכות התפקודית על כ-35 אחוזים.

בנוגע לניפוח הוצאות הקנאביס, שלהן טענה 'הפול' קבע השופט, כי יש להביא בחשבון שנכותו של התובע בתחום הכאב היא נכות משמעותית ובעלת השלכות יומיומיות. "בנסיבות אלה ניתן לומר שהטיפול בקנאביס נחוץ מבחינה רפואית ותורם משמעותית לאיכות חייו של התובע, וכן כי התועלת בשימוש בקנאביס עולה על הנזק האפשרי ועלותה מצויה בהלימה לנזקיו של התובע ואינה בלתי מידתית".

לדבריו, "פסיקת בתי המשפט הייתה נכונה להכיר בעלות בשימוש בקנאביס בסכומים גבוהים במקרים שהצדיקו זאת".

לאור זאת קבע השופט, כי רק בסעיף ההוצאות לצורך רכישת קנאביס, על חברת 'הפול' לפצות את התובע בסכום של 200 אלף שקלים.

בנוסף קבע השופט כי עלות הנזקים המצטברת לתובע מסתכמת בכ-2.6 מיליון שקלים, אך בשל תקרת סמכות בית משפט השלום, הועמד הפיצוי על 2.5 מיליון שקלים, בתוספת הוצאות המשפט ושכר טרחת עורכי הדין. סכום זה עתיד להתקרב לשלושה מיליון שקלים, שישולמו בקרוב לתובע על ידי "הפול".

לדברי עו"ד מדובר בפסק דין חשוב, שמוכיח כי גם נפגעי תאונות דרכים החוזרים לתפקוד מלא, חרף נכותם, עשויים לזכות בפיצויים נכבדים, בשל מצבם האובייקטיבי.

לדבריהם, מצב זה נקבע, על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, באמצעות מומחים אותם ממנה בית המשפט על חשבון חברת הביטוח.

עו"ד רפאל אלמוג הינו בעלים של משרד עורכי דין, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.

משפט תעבורה: נהיגה בשכרות (נהגים צעירים) – חוקים וענישה

בית-המשפט שם ברקס למעתיקנים מסין: ווספה זכאית לבלעדיות על העיצוב

משפט תעבורה: חוק איסור תיקון רכב בשטחי הרשות הפלסטינית