האם ניתן למנוע פיצויים מנהג שנפגע בתאונה תחת השפעת-סמים?

 

האם חברת ביטוח המגלה שנהג שהיה מבוטח אצלה, היה תחת השפעת סמים בעת תאונת דרכים, זכאית לשלול את תגמוליו? 

נהג בשם ש’ נפצע קשה בתאונת דרכים, ובמשך כשנתיים קיבל מחברת הביטוח ‘מנורה’ תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. בשנה שעברה, הופתע ש’ לקבל מחברת הביטוח הודעה, לפיה היא מפסיקה לשלם לו תגמולים, וזאת מאחר שמומחים רפואיים מטעמה קבעו כי חל שיפור במצבו, וכי הוא יכול לשוב לעסוק בכל עיסוק סביר, ואף בעיסוקו הקודם, בהיקף משרה מלאה.

ש’ פנה לעו”ד רפאל אלמוג שהגיש בשמו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב נגד חברת ‘מנורה’. בכתב הגנתה חזרה חברת הביטוח על טענתה, כי התובע אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה כהגדרת מונח זה בפוליסה. בהמשך, הגישה חברת הביטוח בקשה לבית המשפט לתיקון כתב ההגנה, לצורך הוספת טענה חדשה, לפיה לתובע כלל אין עילת תביעה, שכן התאונה שבה היה מעורב, נגרמה, במישרין או בעקיפין, מעצם היותו תחת השפעת קנאביס ואלכוהול. לטענת ‘מנורה’ מידע זה התגלה לה, רק לאחר עיון בחוות דעתו של מומחה רפואי בתחום הנפשי, שמונה מטעם בית המשפט בתביעה המקבילה אותה מנהל התובע נגד מבטחת החובה לצורך קבלת פיצוי בגין נזקיו כתוצאה מהתאונה.

עורך הדין התנגד לבקשת ‘מנורה’, בטענה, כי התיקון המבוקש הוא בגדר הרחבת חזית פסולה ואסורה, ומהווה ניסיון למקצה שיפורים, שבבסיסו עומדת טענה שגויה וחסרת תום לב. אלא ששופט בית משפט השלום בתל אביב יובל גזית, קיבל את בקשתה של חברת ‘מנורה’, ואישר לה להגיש כתב הגנה מתוקן. השופט גזית קבע בהחלטתו, כי חברת הביטוח גילתה את הפרט המשמעותי, באשר לשכרות או שימוש בסמים, רק עם קבלת חוות הדעת הרפואית, ולאחר שהגישה את כתב הגנתה. לדברי השופט, הוא מוצא לנכון להיעתר לבקשה, נוכח מועד הגילוי ומאחר שמדובר בטענת הגנה מהותית.

על החלטה זו הגיש עו”ד אלמוג בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בתל אביב. בבקשה טען עורך הדין של ש’, כי בשל החלטת בית משפט השלום, נאלץ עתה התובע לנהל הליך משפטי מורכב ומייגע, שבמרכזו סוגיה, שכלל אינה רלוונטית, ושהועלתה על ידי חברת הביטוח שלא לצורך, תוך ניצול ציני של ההליכים המשפטיים. כל זאת, לטענתו, על מנת להתיש את התובע תוך השחתת זמנו היקר של בית המשפט.

לדברי עו”ד אלמוג, המידע השגוי והמוכחש בדבר הימצאות THC בשתן של התובע בסמוך למועד התאונה, היה מצוי בידי חברת הביטוח עוד בשנת 2020, כפי שניתן לראות בסיכום האשפוז מבית החולים ‘סורוקה’, שהועבר לה לפני יותר משנתיים. ולמרות זאת, טען עו”ד, אישרה חברת הביטוח את התביעה ושילמה לתובע תגמולי ביטוח במשך כשנתיים. לפיכך, אין כל קשר בין הממצאים המוכחשים והשגויים לבין המקרה הביטוחי והיותו של המבקש באובדן כושר עבודה.

לטענת עורך הדין, תביעת המבקש להמשך קבלת תגמולים חודשיים, נדחתה מסיבה אחת ויחידה, והיא המחלוקת ביחס לאובדן כושרו לעבוד בהתאם לתנאי הפוליסה.

כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי בתל אביב קיבלה את בקשת רשות הערעור שהגיש העו”ד וקבעה, כי מצאה לדון בה כבערעור. השופטת קבעה בהחלטתה, כי כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה של תובע, עליה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה שיש לה. אם לא עשתה כן, קבעה השופטת, היא לא יכולה לעשות זאת במועד מאוחר יותר. 

את דבריה סייגה השופטת וקבעה, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוקים שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק כאשר מדובר בעובדות ו/או בנסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או אם לא היה ביכולתה לדעת עליהם, במועד שבו דחתה את התביעה. לדברי השופטת, אין זה כך במקרה הזה. חברת הביטוח לא העלתה כל טענה, לפיה התובע הסתיר ממנה מידע, או מנע ממנה לקבל את מלוא המסמכים הרפואיים הנדרשים, על מנת להעלות את הטענה לשכרות או לשימוש בסמים.

עוד קבעה השופטת וינבאום וולצקי, כי אין היא מקבלת את טענת חברת הביטוח, לפיה היא למדה על טענת ההגנה החדשה רק לאחר שהומצאה לעיונה חוות דעתו של המומחה הרפואי. לדבריה, בשקידה סבירה, יכולה הייתה חברת הביטוח לאסוף את מלוא התיעוד הרפואי בעניינו של התובע, באמצעות שימוש בכתב ויתור על סודיות, עליו חתם, לפני תחילת ההליך המשפטי, ובוודאי גם לאחריו, ובטרם הגישה את כתב הגנתה. לאור כל זאת, פסקה כבוד השופטת וינבאום וולצקי, כי אין היא מתירה לחברת הביטוח להוסיף על נימוקי הדחייה.

השופטת גם מתחה ביקורת על החלטת בית משפט השלום, וקבעה, כי יש בה כדי לגרום לעיוות דין לתובע, שבמשך שנתיים קיבל תגמולי ביטוח, המציא לחברת הביטוח את מלוא המסמכים שנדרש, וחתם על טופסי ויתור סודיות, באמצעותם יכולה הייתה חברת הביטוח לקבל לידיה כל מסמך רפואי שבו הייתה חפצה. בסיפא של החלטתה קבעה השופטת, כי דין בקשת רשות הערעור להתקבל, וכי חברת הביטוח אינה רשאית להגיש כתב הגנה מתוקן. “כתב ההגנה המקורי שהוגש הוא זה אשר ישמש את מסגרת הגנתה בניהול התביעה”, קבעה השופטת. התביעה תוסיף מעתה להתנהל בבית משפט השלום בתל אביב.